"___"_______________20__ г. г. Москва.
Настоящее заявление на страхование является основанием для заключения договора страхования гражданской ответственности Страхователя. Настоящее заявление должно быть заполнено Страхователем или его уполномоченным представителем. Все ответы должны быть полными и аккуратными. Из возможных ответов “да”, “нет” - обвести нужный ответ.
В соответствие с законодательством РФ, Страхователь обязан раскрыть все существенные факты, которые могут повлиять на заявляемое страхование.
1. СТРАХОВАТЕЛЬ:
1.1. Наименование: _________________________________________________
1.2. Юридический адрес ______________________________________________
1.3. Фактический адрес ______________________________________________
1.4. Вид деятельности (офис, торговля и т.д.) ___________________________
2. ОПИСАНИЕ ПОМЕЩЕНИЯ, ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПРИ ЭКСПЛУАТАЦИИ КОТОРОГО ЗАЯВЛЕНА НА СТРАХОВАНИЕ:
2.1. Точный адрес помещения: _____________________________
2.2. Данное помещении является: собственностью Страхователя арендуется Страхователем
сдается Страхователем в субаренду другое
2.3. Этаж нахождения жилого помещения ____________________
2.4. Количество сотрудников Страхователя, находящихся в данном помещении: ________________________________________________________
2.5. Площадь занимаемых помещений, м2 ________________________
2.6. Среднее количество посетителей в помещении Страхователя в сутки ___
2.1. Точный адрес помещения: _____________________________
2.2. Данное помещении является: собственностью Страхователя арендуется Страхователем
сдается Страхователем в субаренду другое
2.3. Этаж нахождения жилого помещения ____________________
2.4. Количество сотрудников Страхователя, находящихся в данном помещении: ________________________________________________________
2.5. Площадь занимаемых помещений, м2 ________________________
2.6. Среднее количество посетителей в помещении Страхователя в сутки ___
3. ОПИСАНИЕ ЗДАНИЯ, В КОТОРОМ НАХОДЯТСЯ ПОМЕЩЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ:
3.1. Здание является: отдельно стоящим примыкающим к другому зданию другое
3.2. общая площадь здания, м2
3.3. количество этажей в здании _________________________________
3.4. год постройки здания ________________________
3.5. материал перекрытий (дерево, кирпич, бетон) _____________________
3.6. настоящее использование здания (административное, торговое) ________________________________________
3.7. прошлое назначение здания (завод, жилой дом и т.д.) _______________
3.8. нахождение в здании других арендаторов да нет, укажите вид их деятельности (торговля, офисы, склады и т.д.) ______________________
3.9. нахождение в здании кафе, ресторана, бассейна, сауны да нет, укажите что _______________________________________________________
3.10. Проводятся или планируется ли проведение в помещении (здании) строительные работы, работы по переустройству, косметический ремонт
да нет, При ответе “да” укажите перечень осуществляемых работ
3.11. Наличие перед зданием автостоянки да нет
3.12. Если ответственность за эксплуатацию автостоянки лежит на Страхователе, опишите ее характеристики (открытая/закрытая, количество парковочных мест, площадь, охрана, условия въезда) _____________________.
3.1. Здание является: отдельно стоящим примыкающим к другому зданию другое
3.2. общая площадь здания, м2
3.3. количество этажей в здании _________________________________
3.4. год постройки здания ________________________
3.5. материал перекрытий (дерево, кирпич, бетон) _____________________
3.6. настоящее использование здания (административное, торговое) ________________________________________
3.7. прошлое назначение здания (завод, жилой дом и т.д.) _______________
3.8. нахождение в здании других арендаторов да нет, укажите вид их деятельности (торговля, офисы, склады и т.д.) ______________________
3.9. нахождение в здании кафе, ресторана, бассейна, сауны да нет, укажите что _______________________________________________________
3.10. Проводятся или планируется ли проведение в помещении (здании) строительные работы, работы по переустройству, косметический ремонт
да нет, При ответе “да” укажите перечень осуществляемых работ
3.11. Наличие перед зданием автостоянки да нет
3.12. Если ответственность за эксплуатацию автостоянки лежит на Страхователе, опишите ее характеристики (открытая/закрытая, количество парковочных мест, площадь, охрана, условия въезда) _____________________.
4. СТАТИСТИКА УБЫТКОВ
4.1. Укажите все убытки за последние _ года (оплаченные или зарегистрированные):
4.2. Существуют ли претензии к Страхователю (Застрахованным лицам), находящиеся на стадии разбирательства; известны ли Страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии: да нет
При ответе “да” приведите подробности:
4.1. Укажите все убытки за последние _ года (оплаченные или зарегистрированные):
4.2. Существуют ли претензии к Страхователю (Застрахованным лицам), находящиеся на стадии разбирательства; известны ли Страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии: да нет
При ответе “да” приведите подробности:
5. ПРЕДЫДУЩИЕ СТРАХОВАНИЯ
5.1. Были ли Вы ранее Застрахованы: да нет, укажите наименование Страховщика, страховую сумму:
5.2. Если какой либо Страховщик расторгал договор страхования, отказывался от его заключения или пролонгации, либо выдвигал специальные условия, то укажите подробности такового, включая наименование страховщика:
5.1. Были ли Вы ранее Застрахованы: да нет, укажите наименование Страховщика, страховую сумму:
5.2. Если какой либо Страховщик расторгал договор страхования, отказывался от его заключения или пролонгации, либо выдвигал специальные условия, то укажите подробности такового, включая наименование страховщика:
6. ТРЕБУЕМЫЕ ЛИМИТЫ СТРАХОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
6.1. По каждому страховому случаю:
6.2. За весь период страхования:
6.3. Безусловная франшиза:
6.1. По каждому страховому случаю:
6.2. За весь период страхования:
6.3. Безусловная франшиза:
И т.д...
Данный типовой бланк и образец заявления на страхование можно скачать из прикрепленного к странице файла.
Читать документ далее
